BAB II
PEMBAHASAN
A.
DEFENISI GERD
Gastroesophageal reflux adalah
fenomena biasa yang dapat timbul pada setiap orang sewaktu-waktu. Pada orang
normal refluk ini terjadi pada posisi tegak sewaktu habis makan.
GERD kronis
disebabkan oleh sfingter esophagus yang
bekerja dengan kurang baik dan reflux
asam lambung dan getah alkali usus ke dalam esophagus yang berlangsung yang
berlangsung dalam waktu yang lama.
B.
ETIOLOGI
Beberapa penyebab terjadinya GERD
meliputi :
1.
Menurunnya tonus LES (Lower
Esophageal Sphincter)
2.
Bersihan asam dari lumen esofagus menurun
3.
Ketahanan epitel esofagus menurun
4.
Bahan refluksat mengenai dinding esofagus yaitu Ph <2,
adanya pepsin, garam empedu, HCL.
5.
Kelainan pada lambung
6.
Infeksi H. Pylori dengan corpus predominan gastritis
7.
Non acid refluks (refluks gas) menyebabkan hipersensitivitas
8.
Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat
refluks
9.
Mengkonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan
berkarbonat, alkohol, merokok, dan obat-obatan yang bertentangan dengan fungsi
esophageal sphincter bagian bawah termasuk yang memiliki efek antikolinergik
(seperti beberapa antihistamin), penghambat saluran kalsium, progesteron, dan
nitrat.
10. Kelaianan anatomi, seperti
penyempitan kerongkongan (Yusuf, 2009).
C.
PATOFISIOLOGI
refluks
gastrosafagus adalah jumlah abnormal isi lambung dalam esfagus,jalan nafas atas
dan daerah trakeobronkial. Refluks isi labung dapat menyebabkan infasi dan
striktura esophagus. Efek yang di akibatkan termasuk aspirasi isi lambung, pneumonia
kambuhan, penyakit pulmoner, esofagistis, dan striktura esophagus.
Factor-factor
yang dapat mempengaruhi terjadinya refluks gastroesofagus pada bayi dan anak
adalah :
1.
Tekanan sfingter
esophagus bawah
2.
Volume materi refluk dalam Esophagus
3.
Kecepatan sekresi lambung
4.
Ketidakmampuan lambung
untuk melakukan pengosongan.
Esofagus dan gaster dipisahkan oleh
suatu zona tekanan tinggi (high pressure
zone) yang dihasilkan oleh kontraksi Lower
esophageal sphincter. Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan
kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan,
atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik
dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada
atau sangat rendah (<3 mmHg) (Aru, 2009).
Terjadinya aliran balik / refluks
pada penyakit GERD diakibatkan oleh
gangguan motilitas / pergerakan esofagus bagian ujung bawah. Pada bagian ujung
ini terdapat otot pengatur (sfingter) disebut LES, yang fungsinya mengatur arah aliran pergerakan isi saluran
cerna dalam satu arah dari atas ke bawah menuju usus besar. Pada GERD akan terjadi relaksasi spontan otot
tersebut atau penurunan kekuatan otot tersebut, sehingga dapat terjadi arus
balik atau refluks cairan atau asam lambung, dari bawah ke atas ataupun
sebaliknya (Hadi, 2002).
Patogenesis terjadinya GERD
menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esophagus dan faktor
efensif dari bahan reflukstat. Yang termasuk faktor defensif esophagus, adalah
pemisah antirefluks, bersihan asam dari lumen esophagus, dan ketahanan
ephitelial esophagus. Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi
gastrik dan daya pilorik.
1. Pemisah antirefluks
Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES.
Menurunnya tonus LES dapat menyebabkan timbulnya refluks retrograde pada saat
terjadinya peningkatan tekanan intraabdomen. Sebagian besar pasien GERD
ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-faktor yang dapat menurunkan
tonus LES adalah adanya hiatus hernia, panjang LES (makin pendek LES, makin
rendah tonusnya), obat-obatan (misal antikolinergik, beta adrenergik), dan
faktor hormonal. Selama kehamilan, peningkatan kadar progesteron dapat
menurunkan tonus LES.
2. Bersihan asam dari lumen esophagus
Faktor-faktor yang berperan dalam bersihan asam dari
esophagus adalah gravitasi, peristaltik, eksrkresi air liur, dan bikarbonat.
Setelah terjadi refluks sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung
dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan.
3. Ketahanan epithelial esophagus
Berbeda dengan lambung dan duodenum, esophagus tidak
memiliki lapisan mukus yang melindungi mukosa esophagus. Mekanisme ketahanan
ephitelial esophagus terdiri dari :
a. Membran sel
b. Batas intraseluler (intracellular junction) yang membatasi
difusi H+ ke jaringan esophagus
c. Aliran darah esophagus yang
mensuplai nutrien, oksigen, dan bikarbonat, serta mengeluarkan ion H+ dan
CO2
d. Sel-sel esophagus memiliki kemampuan
untuk mentransport ion H+ .
Episode refluks bervariasi
tergantung kandungan isinya, volume, lamanya, dan hubungannya dengan makan.
Pada proses terjadinya refluks, sfingter esofagus bawah dalam keadaan relaksasi
atau melemah oleh peningkatan tekanan intra abdominal sehingga terbentuk rongga
diantara esofagus dan lambung. Isi lambung mengalir atau terdorong kuat ke
dalam esofagus. Jika isi lambung mencapai esofagus bagian proksimal dan
sfingter esofagus atas berkontraksi, maka isi lambung tersebut tetap berada di
esofagus dan peristaltik akan mengembalikannya ke dalam lambung. Jika sfingter
esofagus atas relaksasi sebagai respon terhadap distensi esofagus maka isi
lambung akan masuk ke faring, laring, mulut atau nasofaring (Hadi, 2002).
D.
INSIDENT
1.
Muntah-muntah terjadi
pada anak 2-3 kali pada anak yang mengalami refluks gastroesofagus
2.
Gagal tumbuh pada 34%
anak yang mengalami Ini
3.
Pendarahan terjadi pada
28% anak yang mengalami ini
4.
Komplikasi paru terjadi
pada 12% anak yang menderita penyakit ini
E.
MANIFESTASI
KLINIS
Ø Muntah-muntah
kronik (palinh sering)
Ø Berat
badan turun, gagal tumbuh
Ø Apnea
(pada bayi0 karena aspirasi
Ø Hematemesis
atau melena akibat pendarahan esophagus
Gejala yang timbul kadang-kadang
sukar dibedakan dengan kelainan fungsional lain dari traktus gastrointestinal,
antara lain:
a.
Heartburn
Heartburn kadang-kadang dapat dijumpai pada orang sehat,
namun bila terjadi setiap hari dan berulang-ulang, hal ini mempunyai nilai
ramal diagnostik 60%. Yang dimaksud dengan heartburn adalah rasa panas atau
membakar yang dirasakan didaerah epigastrium dan bergerak naik ke daerah
retrostrernal sampai ke tenggorok. Keluhan ini terutama timbul pada malam hari
pada waktu berbaring atau setelah makan. Keluhan bertambah pada waktu
membungkuk atau setelah minum minuman beralkohol, sari buah, kopi, minuman
panas atau dingin. Sebaliknya antasida dapat mengurangi rasa sakit tadi.
b.
Regurgitasi asam
c.
Bersendawa
d.
Cepat kenyang
e.
Nyeri retrosternal serupa angina
f.
Nausea
g.
Disfagia
h.
Dapat pula timbul keluhan saluran nafas seperti serangan
sesak tengah malam (noctural choking), bronkitis, pneumonia berulang-ulang,
fibrosis paru atau asma.
F.
KOMPLIKASI
Ø Pneumonia
aspirasi
Ø Apnea
dan sianosis
Ø Esofagitis
Ø Nyeri
dada
Ø Fistula
lambung
Ø Herniasi
Ø Esofagus barret, yaitu perubahan
epitel skuamosa menjadi kolumner metaplastik.
Ø Esofagitis ulseratif
Ø Perdarahan
Ø Striktur esophagus
Ø Aspirasi
G.
UJI
LABORATURIUM DAN DIAGNOSTIK
1.
Endoskopi
Dewasa ini endoskopi merupakan pemeriksaan pertama yang
dipilih oleh evaluasi pasien dengan dugaan PRGE. Namun harus diingat bahwa PRGE
tidak selalu disertai kerusakan mukosa yang dapat dilihat secara mikroskopik
dan dalam keadaan ini merupakan biopsi. Endoskopi menetapkan tempat asal
perdarahan, striktur, dan berguna pula untuk pengobatan (dilatasi endoskopi).
2.
Radiologi
Pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan
kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Di samping itu hanya sekitar
25 % pasien PRGE menunjukkan refluks barium secara spontan pada pemeriksaan
fluoroskopi. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiologi dapat berupa
penebalan dinding dan lipatan mukosa, tukak, atau penyempitan lumen.
3.
Tes Provokatif
Tes Perfusi Asam (Bernstein) untuk mengevaluasi kepekaan
mukosa esofagus terhadap asam. Pemeriksaan ini dengan menggunakan HCL 0,1 %
yang dialirkan ke esofagus. Tes Bernstein yang negatif tidak memiliki arti
diagnostik dan tidak bisa menyingkirkan nyeri asal esofagus. Kepekaan tes
perkusi asam untuk nyeri dada asal esofagus menurut kepustakaan berkisar antara
80-90%.
4.
Tes Edrofonium
Tes farmakologis ini menggunakan obat endrofonium yang
disuntikan intravena. Dengan dosis 80 µg/kg berat badan untuk menentukan adanya
komponen nyeri motorik yang dapat dilihat dari rekaman gerak peristaltik
esofagus secara manometrik untuk memastikan nyeri dada asal esofagus.
5.
Pengukuran pH dan tekanan esophagus
Pengukuran pH pada esofagus bagian bawah dapat memastikan
ada tidaknya RGE, pH dibawah 4 pada jarak 5 cm diatas SEB dianggap diagnostik
untuk RGE. Cara lain untuk memastikan hubungan nyeri dada dengan RGE adalah
menggunakan alat yang mencatat secara terus menerus selama 24 jam pH intra
esofagus dan tekanan manometrik esofagus. Selama rekaman pasien dapat memeberi
tanda serangan dada yang dialaminya, sehingga dapat dilihat hubungan antara
serangan dan pH esofagus/gangguan motorik esofagus. Dewasa ini tes tersebut
dianggap sebagai gold standar untuk memastikan adanya PRGE.
6.
Tes Gastro-Esophageal Scintigraphy
Tes ini menggunakan bahan radio isotop untuk penilaian
pengosongan esofagus dan sifatnya non invasif (Djajapranata, 2001).
7.
Pemeriksaaan Esofagogram
Pemeriksaan ini dapat menemukan kelainan berupa penebalan
lipatan mukosa esofagus, erosi, dan striktur.
8.
Tes PPI
Diagnosis ini menggunakan PPI dosis
ganda selama 1-2 minggu pada pasien yang diduga menderita GERD. Tes positif
bila 75% keluhan hilang selama satu minggu. Tes ini mempunyai sensitivitas 75%.
9.
Manometri esophagus
Tes ini untuk menilai pengobatan sebelum dan sesudah
pemberian terapi pada pasien NERD. Pemeriksaan ini juga untuk menilai gangguan
peristaltik/motilitas esofagus.
10.
Histopatologi
Pemeriksaan untuk menilai adanya metaplasia, displasia atau
keganasan. Tetapi bukan untuk memastikan NERD (Yusuf, 2009).
Ø Tekanan
sfingter esophagus (kurang dari 6 mmHg adalah diagnostic)
Ø Ukuran
Ph dalam esophagus (Ph rendah adalah ukuran langsung pada refluks)
Ø Gastroesofagus
radionuklida(uji non invasi )
Ø Esofagram
barium(sering gagal mendeteksi refluks intermiten)
Ø Uji
refluks asam(mendeteksi regulasi asam)
Ø Endoskopi(
mendeteksi adanya esofagristis makro dan mikro)
H.
PENATALAKSANAAN
MEDIS
Pengobatan penyakit ini
mencerminkan keparahan kejala. Anak di berikan makanan kental, dan di letakan
pada posisi telungkup setelah makan dengan bagian kepala tempat tidur di
tinggikan untuk mencegah aspirasi. Tempat duduk bayi tidak di bolehkan karena
akan meningkatkan tekanan infraabdomen. Bayi kecil dapat di letakan pada
cholasia harness agar tidak merosot ke bagian kaki tempat tidur. Obat-obat yang
dapat di gunakan adalah antacid.dapat juga di berikan sisaprid,metaklopramiddan
simetidin.
Fundoplikasi adalah
tindakan bedah yang di lakukan pada penyakit ini. Ujung atas lambung membngkus
bagian atas esophagus dan fundus di jahit di depan esophagus menciptkan
mekanisme katup sirkuler bersudut tajam. Fundoplikasi dapat mengakibatkkan
hilangnya seluruh gejala refluks teratasi muntah berhenti,gagal tumbuh teratasi
dengan baik. Anak itu kembali makan dan berat badan bertambah.sebuah kateter
gastrotomi sering di pasang untuk memberikan makan melalui fundoplikasi.
ASUHAN KEPERAWATAN GERD
A.
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
-
Kaji Riwayat makanan
-
Kaji status hidrasi
-
Kaji frekuensi dan
volume emesis serta lamanya waktu antara makan dan emesis
-
Kaji penambahan berat
badan
1.
Keadaan umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan,
tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.
2.
Tanda-tanda vital
Meliputi
pemeriksaan :
·
Tekanan darah : sebaiknya diperiksa dalam posisi yang
berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.
·
Pulse rate
·
Respiratory rate
·
Suhu
3.
Keluhan utama
Dikaji Awitan, durasi, kualitas dan karakteristik, tingkat
keperahan. Lokasi, faktor pencetus, manifestasi yang berhubungan :
·
Keluhan tipikal (esofagus) : heartburn, regurgitasi, dan disfagia.
·
Keluhan atipikal (eskstraesofagus) : batuk kronik, suara
serak, pneumonia, fibrosis paru, bronkiektasis, dan nyeri dada nonkardiak.
·
Keluhan lain : penurunan berat badan, anemia, hematemesis
atau melena, odinofagia.
4.
Riwayat kesehatan dahulu
·
Penyakit gastrointestinal lain
·
Obat-obatan yang mempengaruhi asam
lambung
·
Alergi/reaksi respon imun
5.
Riwayat penyakit keluarga
6.
Pola Fungsi Keperawatan
·
Aktivitas dan istirahat
Do:
Klien mengatakan agak sulit beraktivitas karena nyeri di
daerah epigastrium, seperti terbakar.
Data obyektif :
- Tidak terjadi perubahan tingkat
kesadaran.
-
Tidak
terjadi perubahan tonus otot.
·
Sirkulasi
Ds:
Klien
mengatakan bahwa ia tidak mengalami demam.
Do:
- Suhu tubuh normal (36,5-37,5 oC)
- Kadar WBC meningkat.
·
Eliminasi
Ds:
Klien
mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi.
Do:
Bising
usus menurun (<12x/menit)
·
Makan/ minum
Ds:
- Klien mengatakan mengalami mual
muntah.
- Klien mengatakan tidak nafsu makan.
- Klien mengatakan susah menelan.
- Klien mengatakan ada rasa pahit di
lidah.
Do:
Klien
tampak tidak memakan makanan yang disediakan.
·
Sensori neural
Ds:
Klien
mengatakan ada rasa pahit di lidah.
Do:
Status mental baik.
·
Nyeri / kenyamanan
Ds:
Klien
mengatakan mengalami nyeri pada daerah epigastrium.
P : nyeri
terjadi akibat perangsangan nervus pada esophagus oleh cairan refluks.
Q : klien
mengatakan nyeri terasa seperti terbakar
R : klien
mengatakan nyeri terjadi pada daerah epigastrium.
S : klien
mengatakan skala nyeri 1-10.
T : klien
mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan. Nyeri pada dada menetap.
Do:
- Klien tampak meringis kesakitan.
- Klien tampak memegang bagian yang
nyeri.
- Tekanan darah klien meningkat
- Klien tampak gelisah
·
Respirasi
Ds :
- Klien mengatakan bahwa ia mengalami
sesak napas.
- Klien mengatakan mengalami batuk
Do:
- Terlihat ada sesak napas.
- Terdapat penggunaan otot bantu
napas.
- Frekuensi tidak berada pada batas
normal yaitu pada bayi >30 40 x/mnt dan pada anak-anak > 20-26 x/menit.
- Klien terlihat batuk.
·
Keamanan
Ds :
Klien mengatakan merasa cemas
Do:
Klien
tampak gelisah
·
Interaksi social
Ds:
Klien
mengatakan suaranya serak
Klien
mengatakan agak susah berbicara dengan orang lain karena suaranya tidak jelas
terdengar.
Do:
Suara
klien terdengar serak
Suara
klien tidak terdengar jelas.
·
Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum : Keadaan umum ini dapat meliputi kesan
keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat
meliputi penilaian secara kualitatif seperti compos mentis, apathis, somnolent,
sopor, koma dan delirium.
b.
Pemeriksaan tanda vital : Meliputi nadi (frekuensi,
irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman, pola
pernafasan) dan suhu tubuh.
c.
Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening.
Kulit : Warna (meliputi pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema dan
lain-lain), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya edema. Rambut : Dapat
dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik lain. Kelenjar
getah bening : Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang dapat
dinilai di daerah servikal anterior, inguinal, oksipital dan retroaurikuler.
d.
Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : Dapat dinilai dari
bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala, ubun-ubun (fontanel),
wajahnya asimetris atau ada/tidaknya pembengkakan, mata dilihat dari visus,
palpebrae, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, pupil, lensa, pada bagian
telinga dapat dinilai pada daun telinga, liang telinga, membran timpani,
mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan mulut ada tidaknya trismus
(kesukaran membuka mulut), bibir, gusi, ada tidaknya tanda radang, lidah,
salivasi. Leher : Kaku kuduk, ada tidaknya massa di leher, dengan ditentukan
ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada tidaknya nyeri telan
e.
Pemeriksaan dada : Yang diperiksa pada pemeriksaan dada adalah
organ paru dan jantung. Secara umum ditanyakan bentuk dadanya, keadaan paru
yang meliputi simetris apa tidaknya, pergerakan nafas, ada/tidaknya fremitus
suara, krepitasi serta dapat dilihat batas pada saat perkusi didapatkan bunyi
perkusinya, bagaimana(hipersonor atau timpani), apabila udara di paru atau
pleura bertambah, redup atau pekak, apabila terjadi konsolidasi jarngan paru,
dan lain-lain serta pada saat auskultasi paru dapat ditentukan suara nafas
normal atau tambahan seperti ronchi, basah dan kering, krepitasi, bunyi gesekan
dan lain-lai pada daerah lobus kanan atas, lobus kiri bawah, kemudian pada
pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyut apeks/iktus kordis dan aktivitas
ventrikel, getaran bising (thriil), bunyi jantung, atau bising jantung dan
lain-lain
f.
Pemeriksaan abdomen : data yang
dikumpulkan adalah data pemeriksaan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding
perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan
serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing yang
ditentukan ada tidaknya dan pembesaran pada organ tersebut, kemudian
pemeriksaan pada daerah anus, rektum serta genetalianya.
g.
Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis : diperiksa
adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggaman tangan, otot
kaki, dan lain-lain.
B.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Kurangnya Volime Cairan
2.
Nyeri
3.
Perubahan Nutrisi
4.
Resiko tinggi gangguan
pertukaran gas
5.
Resiko tinggi gangguan
penatalaksanan pemeliharaan di rumah
6.
Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan,
penurunan refluks laring dan glotis terhadap cairan refluks.
7.
Defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang
kurang, mual dan muntah / pengeluaran yang berlebihan.
8.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
9.
Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus.
10. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan refluks cairan ke laring dan tenggorokan.
11. Gangguan menelan berhubungan dengan
penyempitan/striktur pada esophagus akibat gastroesofageal
reflux disease.
12. Ansietas berhubungan dengan proses
penyakit.
C.
INTERVENSI
KEPERAWATAN
1.
Tingkatan asupan cairan
nutrisi yang adekuat.
Ø Pertahankan
bagian kepala tempat tidur pada posisi 60 derjad selama 30 menit sampai 40
menit.
Ø Tinggikan
bagian kepala dengan balok 15 cm
Ø Berikan
makanan sedikit tapi sering 2 sampai 3 jam
Ø Kentalkan
susu dengan sereal
Ø Berikan
makan malam
Ø Timbang
brat badan setiap pagi
Ø Pantau
asupan dan haluaran
2.
Observasi pantau,dan
laporkan adanya tanda-tandadistres pernafasan kaji adanya perubahan dalam
sstatus respirasi
3.
Sebelum pembedahan di
lakukan siapkan anak dan keluarga untuk pembedahan
4.
Pantau sisi operasi
untuk keutuhan
5.
Cegah distensi abdomen
Ø Pertahankan
kepatenan selang nasogastrik (NG) atau gastrostomi,jika terpasang.
Ø Periksa
posisi selang NG
Ø Auskultasi
bising usus
6.
Pantau adanya tanda dan
gejala hemoragi pascabedah
Ø Penurunan
tekanan darah dan peningkatan denyut apeks
Ø Darah
dalam drainase NG
Ø Drainase
seperti endapan kopi akkan ada pada 24 jam pertama
7.
Bantu orangtua
mengekpresikan perasaan nya-kemarahan nya,rasa bersalah,atau frustasi karena
merasa ertanggung jawab atau tidak cukup membantu
8.
Berikan kegiatan
stimulasi (lihat bagian pertumbuhan dan perkembangan aphendik A).
Perencanaan pulang dan perawatan di
rumah
Ø Intruksikan
orang tua tentang pemberian obat
Ø Intruksikan
orang tua tentang cara pemberian makan
Ø Intruksikan
orang tua untuk melaporkan setiap ada muntah atau adanya darah segar.
HASIL
YANG DI HARAPKAN
Ø Berat
badan anak bertambah secara cepat
Ø Frekuensi
dan volume emesis yang di alami anak
berkurang
Ø Nyeri
ulu hati yang dirasakan anak berkurang
Ø Anak
tidak mengalami aspirasi
information you provide on this day so inspiring so thank you.
BalasHapusObat Alami Brain Care Capsule Green World
Penyebab Utama Kanker Paru-Paru
Cara Mengobati Penyakit Vertigo Sebelah Secara Alami
14 Gejala Penyakit Batu Empedu
Cara Mengobati Gangguan Pendengaran Secara Alami
Good article. thanks
BalasHapusObat-Herbal-Nyeri-Otot-persendian-akibat-rematik-dan-asam-urat-ampuh
Cara-mengobati-Penderita-kista-payudara-dengan-cepat-secara-alami
Pola-Makan-Berlebih-dan-tidak-teratur-memicu-munculnya-penyakit-Diabetes-Melitus
Kami tunggu informasi selanjutnya !!!
This is a very wonderful page happy to visit your page I found your page from google
BalasHapusObat Herbal Maag Kronis
Obat Herbal Sinusitis Kronis
Very Nice Information.
BalasHapusAgen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Wakatobi
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Bau Bau
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Makassar Sulawesi Selatan
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kota Palopo
BalasHapusThanks for the article. I'm glad to be able to read your article.
Cara-Terbaik-Menyembuhkan-Penyakit-Bronkitis-Pada-Anak
Cara-untuk-Mengobati-Penyakit-Lipoma
Cara-Menyembuhkan-Penyakit-Gagal-Jantung
terima kasih atas informasi yang telah anda sajikan senang bisa berada dihalaman anda ditunggu artikel terbarunya.
BalasHapusObat Penghilang Bekas Jerawat
Obat Keloid Alami
Obat Infeksi Paru Paru
Cara Mengobati Kusta Secara Alami
Obat Gatal Kulit Seluruh Badan
Thank you very much for the information you have served every day.
BalasHapusCara Mengobati Penyakit Cacingan Secara Alami
Obat Sakit Perut Melilit Pada Orang Dewasa
Obat Herbal Gagal Ginjal Kronik Tanpa Cuci Darah
Cara Mengatasi Kesemutan Pada Kaki Dan Tangan Secara Alami
Suplemen Kesehatan Zinc Tablet Green World
Informasi yang manarik dan bermanfaat tentunya bisa berguna untuk kita semua, terimakasih untuk informasibta, semoga sulses terus, dan kami tunggu informasi terbarunya ya gan!!
BalasHapusObat Asam Lambung Terbaik di Apotek No. 1 di Indonesia 100% Alami
Obat Gagal Ginjal Akut Paling Ampuh, 100% Alami & Terbukti Manjur
Obat Tinea Pedis Herbal Terbaik 100% Alami Manjur
terima kasih atas informasi yang telah disajikan senang bisa berkunjung di halaman anda dan terima kasih banyak atas ilmunya.
BalasHapusObat Asam Lambung
Obat Infeksi Paru Paru
Obat Stroke Ringan
Obat Kelenjar Tiorid
Obat Kista Payudara
Obat Hepatitis B
Obat Kanker Payudara
A great post and I'm happy to be able to read it, hopefully useful and awaited next article.
BalasHapusObat Herbal Stroke Ringan Dan Berat Yang Paling Mujarab 100% Aman
Pantangan Makanan Dan Minuman Bagi Penderita Stroke
Solusi Terbaik Mengatasi Sulit Bicara Akibat Stroke Yang Paling Ampuh
Tips Mencegah Stroke Sejak Dini Dengan Mudah Dan Efektif
Memahami Lebih Jauh Bahaya Stroke Sejak Dini
The information you share is helpful, if you can fix it again for better. Continued success gan!!
BalasHapusObat Hepatitis B Herbal Terbaik 100% Alami
Pengobatan Tradisional Untuk Hepatitis B Ampuh Dari Daun Sirsak
Obat Kencing Manis Yang Sudah Terbukti Khasiatnya
Bahaya Penyakit Kencing Manis
Penyebab Kencing Manis Dan Cara Pengobatannya
Obat Diabetes Tradisional Paling Ampuh dan Alami
Information is very useful and can add insight, happy to be on your page, thanks to the information you shared. This is very useful. Good luck always!!
BalasHapusObat Luka Bakar Tradisional Yang Efektif
Obat Gatal Alergi Eksim Tradisional Terampuh
Cara Mengatasi Badan Pegal Linu Secara Alami
Cara Menyembuhkan GERD Secara Alami dan Aman
This article you share is very helpful to me, I am happy to read this article. thanks to the information you shared. Good luck always!!
BalasHapusObat Usus Buntu Kronis
Cara Alami Menyembuhkan Infeksi Saluran Kencing Pada Wanita
Apakah Penyakit Infeksi Lambung bisa menyebabkan kematian?
Tanaman Obat Infeksi Lambung
Cara Melakukan Pencegahan Kanker Paru-Paru Sejak Dini Dengan Mudah
The spirit of these days because so much knowledge that they got on this day of gratitude .
BalasHapusMengetahui Tanda Atau Gejala Mata Minus
Makanan Sehat Untuk Penderita Penyakit Ginjal
Penyebab Radang Sendi
Obat Herbal Retina Mata Lepas
Obat Sakit Perut Melilit Alami
Thank you for sharing this amazing article. The information you share can be very useful for us, Many lessons and lessons we can take from this article you created.
BalasHapusCara Mengobati Kutil Selangkangan yang Mengelupas Secara Alami
Cara Menghilangkan Benjolan Kecil di Punggung Tanpa Operasi
Kutil Kemaluan Wanita dan Cara Mengobatinya Secara Almi
Obat Iritasi Kulit Selangkangan Terbaik
Obat Herbal Kram Usus dan Kram Perut Paling Mujarab
The information you share is very useful for us, Many lessons and lessons we can take from this article, success continues!
BalasHapusObat Herbal Karurawit
Cara Alami Menghilangkan Benjolan i Jempol Kaki Karena Asam Urat
Obat Penghancur Batu Ginjal
Hopefully tomorrow can provide this kind of information again.
BalasHapusTanaman Obat Ampuh Mengatasi Migren
Pantangan Bagi Penderita Gula Darah
Obat Alami Untuk Mengobati Meningitis
Cara Mengobati Radang Kandung Empedu Secara Alami
Obat Endokarditis Alami
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
manfaat temulawak untuk hepatitis
daun salam untuk sakit pinggang
obat gendang telinga sakit
Consider the continuous presentation of information on this day.
BalasHapusObat Hernia Alami Tanpa Operasi
Pengobatan Tradisional Hepatitis Akut Terbaru
Obat Radang Sendi Tulang Belakang Alami
Obat Herbal Untuk Diabetes
Obat Alami Untuk Mengobati Angina Pectoris
The news you present today is so very useful.
BalasHapusMacam-Macam Luka Diabetes Melitus
Cara Menghilangkan Penyakit Keloid Dengan Bahan Alami
Obat Alami Untuk Mengobati Pneumonia
Obat Alami Mata Bintitan
QNC Jelly Gamat Kapsul
http://obatsinusitisampuh.zahraherbal.com/
BalasHapusKalem Tong Rasis
BalasHapusObat Sinusitis
Zahra Herbal
This one site can make visitors interested to listen to it.
BalasHapusMakanan Pasca Operasi Usus Buntu Yang Sehat
Pengaruh Kopi Kafein Terhadap Kesuburan Wanita
Walatra Sarang Semut Kapsul
Obat Patah Tulang
Cara menyembuhkan jantung bocor secara alami
BalasHapusCara mengobati hipertiroid
Cara menyembuhkan tbc kelenjar
Nice to work with you, good luck.
BalasHapusCiri Ciri Maag Kronis Kambuh dan Sudah Parah
We will always refer to the information that you present today.
BalasHapusPenyebab Terjadinya Penyakit Asbestosis
Apakah Penyakit Thalasemia Bisa Disembuhkan ?
Obat Tradisional Rematik
Agen Obat Herbal Jelly Gamat QNC
cara menyembuhkan penyakit mata pterigium
BalasHapusIt was really a great information thanks for sharing.
BalasHapuscara menyembuhkan benjolan di kantung mata
cara mengobati borok bernanah
Your article is very petrified.
BalasHapusUmpan Ikan Nila Badot
Your article is very helpful, let's also see our website.
BalasHapusEssen Oplosan Ikan Nilem Terupdate 2019
Do you like fishing? let's see our website.
BalasHapusEssen Ikan Mujair Paling Jitu
Your article has the highest rating. Spirit!
BalasHapusEssen Oplosan Ikan Mas Galapung