askep Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

BAB II

PEMBAHASAN

A.    DEFENISI GERD

                          Gastroesophageal reflux adalah fenomena biasa yang dapat timbul pada setiap orang sewaktu-waktu. Pada orang normal refluk ini terjadi pada posisi tegak sewaktu habis makan.

GERD kronis disebabkan oleh sfingter esophagus  yang bekerja dengan kurang baik  dan reflux asam lambung dan getah alkali usus ke dalam esophagus yang berlangsung yang berlangsung dalam waktu yang lama.

B.     ETIOLOGI

                          Beberapa penyebab terjadinya GERD meliputi :

1.      Menurunnya tonus LES (Lower Esophageal Sphincter)

2.      Bersihan asam dari lumen esofagus menurun

3.      Ketahanan epitel esofagus menurun

4.      Bahan refluksat mengenai dinding esofagus yaitu Ph <2, adanya pepsin, garam empedu, HCL.

5.      Kelainan pada lambung

6.      Infeksi H. Pylori dengan corpus predominan gastritis

7.      Non acid refluks (refluks gas) menyebabkan hipersensitivitas

8.      Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat refluks

9.      Mengkonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan berkarbonat, alkohol, merokok, dan obat-obatan yang bertentangan dengan fungsi esophageal sphincter bagian bawah termasuk yang memiliki efek antikolinergik (seperti beberapa antihistamin), penghambat saluran kalsium, progesteron, dan nitrat.

10.  Kelaianan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan (Yusuf, 2009).

C.    PATOFISIOLOGI

                          refluks gastrosafagus adalah jumlah abnormal isi lambung dalam esfagus,jalan nafas atas dan daerah trakeobronkial. Refluks isi labung dapat menyebabkan infasi dan striktura esophagus. Efek yang di akibatkan termasuk aspirasi isi lambung, pneumonia kambuhan, penyakit pulmoner, esofagistis, dan striktura esophagus.

                          Factor-factor yang dapat mempengaruhi terjadinya refluks gastroesofagus pada bayi dan anak adalah :

1.      Tekanan sfingter esophagus bawah

2.      Volume materi refluk dalam Esophagus

3.      Kecepatan sekresi lambung

4.      Ketidakmampuan lambung untuk melakukan pengosongan.

                                                  Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi Lower esophageal sphincter. Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg) (Aru, 2009).

                                                  Terjadinya aliran balik / refluks pada penyakit GERD diakibatkan oleh gangguan motilitas / pergerakan esofagus bagian ujung bawah. Pada bagian ujung ini terdapat otot pengatur (sfingter) disebut LES, yang fungsinya mengatur arah aliran pergerakan isi saluran cerna dalam satu arah dari atas ke bawah menuju usus besar. Pada GERD akan terjadi relaksasi spontan otot tersebut atau penurunan kekuatan otot tersebut, sehingga dapat terjadi arus balik atau refluks cairan atau asam lambung, dari bawah ke atas ataupun sebaliknya (Hadi, 2002).

                                                  Patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esophagus dan faktor efensif dari bahan reflukstat. Yang termasuk faktor defensif esophagus, adalah pemisah antirefluks, bersihan asam dari lumen esophagus, dan ketahanan ephitelial esophagus. Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi gastrik dan daya pilorik.

1.      Pemisah antirefluks

Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES dapat menyebabkan timbulnya refluks retrograde pada saat terjadinya peningkatan tekanan intraabdomen. Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES adalah adanya hiatus hernia, panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya), obat-obatan (misal antikolinergik, beta adrenergik), dan faktor hormonal. Selama kehamilan, peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus LES.

2.      Bersihan asam dari lumen esophagus

Faktor-faktor yang berperan dalam bersihan asam dari esophagus adalah gravitasi, peristaltik, eksrkresi air liur, dan bikarbonat. Setelah terjadi refluks sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan.

3.      Ketahanan epithelial esophagus

Berbeda dengan lambung dan duodenum, esophagus tidak memiliki lapisan mukus yang melindungi mukosa esophagus. Mekanisme ketahanan ephitelial esophagus terdiri dari :

a.       Membran sel

b.      Batas intraseluler (intracellular junction) yang membatasi difusi H⁺  ke jaringan esophagus

c.       Aliran darah esophagus yang mensuplai nutrien, oksigen, dan bikarbonat, serta mengeluarkan ion H⁺ dan CO₂

d.      Sel-sel esophagus memiliki kemampuan untuk mentransport ion H⁺ .

Episode refluks bervariasi tergantung kandungan isinya, volume, lamanya, dan hubungannya dengan makan. Pada proses terjadinya refluks, sfingter esofagus bawah dalam keadaan relaksasi atau melemah oleh peningkatan tekanan intra abdominal sehingga terbentuk rongga diantara esofagus dan lambung. Isi lambung mengalir atau terdorong kuat ke dalam esofagus. Jika isi lambung mencapai esofagus bagian proksimal dan sfingter esofagus atas berkontraksi, maka isi lambung tersebut tetap berada di esofagus dan peristaltik akan mengembalikannya ke dalam lambung. Jika sfingter esofagus atas relaksasi sebagai respon terhadap distensi esofagus maka isi lambung akan masuk ke faring, laring, mulut atau nasofaring (Hadi, 2002).

D.    INSIDENT

1.      Muntah-muntah terjadi pada anak 2-3 kali pada anak yang mengalami refluks gastroesofagus

2.      Gagal tumbuh pada 34% anak yang mengalami Ini

3.      Pendarahan terjadi pada 28% anak  yang mengalami ini

4.      Komplikasi paru terjadi pada 12% anak yang menderita penyakit ini

E.     MANIFESTASI KLINIS

Ø  Muntah-muntah kronik (palinh sering)

Ø  Berat badan turun, gagal tumbuh

Ø  Apnea (pada bayi0 karena aspirasi

Ø  Hematemesis atau melena akibat pendarahan esophagus

Gejala yang timbul kadang-kadang sukar dibedakan dengan kelainan fungsional lain dari traktus gastrointestinal, antara lain:

a.      Heartburn

Heartburn kadang-kadang dapat dijumpai pada orang sehat, namun bila terjadi setiap hari dan berulang-ulang, hal ini mempunyai nilai ramal diagnostik 60%. Yang dimaksud dengan heartburn adalah rasa panas atau membakar yang dirasakan didaerah epigastrium dan bergerak naik ke daerah retrostrernal sampai ke tenggorok. Keluhan ini terutama timbul pada malam hari pada waktu berbaring atau setelah makan. Keluhan bertambah pada waktu membungkuk atau setelah minum minuman beralkohol, sari buah, kopi, minuman panas atau dingin. Sebaliknya antasida dapat mengurangi rasa sakit tadi.

b.      Regurgitasi asam

c.       Bersendawa

d.      Cepat kenyang

e.       Nyeri retrosternal serupa angina

f.       Nausea

g.      Disfagia

h.      Dapat pula timbul keluhan saluran nafas seperti serangan sesak tengah malam (noctural choking), bronkitis, pneumonia berulang-ulang, fibrosis paru atau asma.

F.     KOMPLIKASI

Ø  Pneumonia aspirasi

Ø  Apnea dan sianosis

Ø  Esofagitis

Ø  Nyeri dada

Ø  Fistula lambung

Ø  Herniasi

Ø  Esofagus barret, yaitu perubahan epitel skuamosa menjadi kolumner metaplastik.

Ø  Esofagitis ulseratif

Ø  Perdarahan

Ø  Striktur esophagus

Ø  Aspirasi

G.    UJI LABORATURIUM DAN DIAGNOSTIK

1.      Endoskopi

Dewasa ini endoskopi merupakan pemeriksaan pertama yang dipilih oleh evaluasi pasien dengan dugaan PRGE. Namun harus diingat bahwa PRGE tidak selalu disertai kerusakan mukosa yang dapat dilihat secara mikroskopik dan dalam keadaan ini merupakan biopsi. Endoskopi menetapkan tempat asal perdarahan, striktur, dan berguna pula untuk pengobatan (dilatasi endoskopi).

2.      Radiologi

Pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Di samping itu hanya sekitar 25 % pasien PRGE menunjukkan refluks barium secara spontan pada pemeriksaan fluoroskopi. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, tukak, atau penyempitan lumen.

3.      Tes Provokatif

Tes Perfusi Asam (Bernstein) untuk mengevaluasi kepekaan mukosa esofagus terhadap asam. Pemeriksaan ini dengan menggunakan HCL 0,1 % yang dialirkan ke esofagus. Tes Bernstein yang negatif tidak memiliki arti diagnostik dan tidak bisa menyingkirkan nyeri asal esofagus. Kepekaan tes perkusi asam untuk nyeri dada asal esofagus menurut kepustakaan berkisar antara 80-90%.

4.      Tes Edrofonium

Tes farmakologis ini menggunakan obat endrofonium yang disuntikan intravena. Dengan dosis 80 µg/kg berat badan untuk menentukan adanya komponen nyeri motorik yang dapat dilihat dari rekaman gerak peristaltik esofagus secara manometrik untuk memastikan nyeri dada asal esofagus.

5.      Pengukuran pH dan tekanan esophagus

Pengukuran pH pada esofagus bagian bawah dapat memastikan ada tidaknya RGE, pH dibawah 4 pada jarak 5 cm diatas SEB dianggap diagnostik untuk RGE. Cara lain untuk memastikan hubungan nyeri dada dengan RGE adalah menggunakan alat yang mencatat secara terus menerus selama 24 jam pH intra esofagus dan tekanan manometrik esofagus. Selama rekaman pasien dapat memeberi tanda serangan dada yang dialaminya, sehingga dapat dilihat hubungan antara serangan dan pH esofagus/gangguan motorik esofagus. Dewasa ini tes tersebut dianggap sebagai gold standar untuk memastikan adanya PRGE.

6.      Tes Gastro-Esophageal Scintigraphy

Tes ini menggunakan bahan radio isotop untuk penilaian pengosongan esofagus dan sifatnya non invasif (Djajapranata, 2001).

7.      Pemeriksaaan Esofagogram

Pemeriksaan ini dapat menemukan kelainan berupa penebalan lipatan mukosa esofagus, erosi, dan striktur.

8.      Tes PPI

Diagnosis ini menggunakan PPI dosis ganda selama 1-2 minggu pada pasien yang diduga menderita GERD. Tes positif bila 75% keluhan hilang selama satu minggu. Tes ini mempunyai sensitivitas 75%.

9.      Manometri esophagus

Tes ini untuk menilai pengobatan sebelum dan sesudah pemberian terapi pada pasien NERD. Pemeriksaan ini juga untuk menilai gangguan peristaltik/motilitas esofagus.

10.  Histopatologi

Pemeriksaan untuk menilai adanya metaplasia, displasia atau keganasan. Tetapi bukan untuk memastikan NERD (Yusuf, 2009).

Ø  Tekanan sfingter esophagus (kurang dari 6 mmHg adalah diagnostic)

Ø  Ukuran Ph dalam esophagus (Ph rendah adalah ukuran langsung pada refluks)

Ø  Gastroesofagus radionuklida(uji non invasi )

Ø  Esofagram barium(sering gagal mendeteksi refluks intermiten)

Ø  Uji refluks asam(mendeteksi regulasi asam)

Ø  Endoskopi( mendeteksi adanya esofagristis makro dan mikro)

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS

Pengobatan penyakit ini mencerminkan keparahan kejala. Anak di berikan makanan kental, dan di letakan pada posisi telungkup setelah makan dengan bagian kepala tempat tidur di tinggikan untuk mencegah aspirasi. Tempat duduk bayi tidak di bolehkan karena akan meningkatkan tekanan infraabdomen. Bayi kecil dapat di letakan pada cholasia harness agar tidak merosot ke bagian kaki tempat tidur. Obat-obat yang dapat di gunakan adalah antacid.dapat juga di berikan sisaprid,metaklopramiddan simetidin.

Fundoplikasi adalah tindakan bedah yang di lakukan pada penyakit ini. Ujung atas lambung membngkus bagian atas esophagus dan fundus di jahit di depan esophagus menciptkan mekanisme katup sirkuler bersudut tajam. Fundoplikasi dapat mengakibatkkan hilangnya seluruh gejala refluks teratasi muntah berhenti,gagal tumbuh teratasi dengan baik. Anak itu kembali makan dan berat badan bertambah.sebuah kateter gastrotomi sering di pasang untuk memberikan makan  melalui fundoplikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN GERD

A.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN

-          Kaji Riwayat makanan

-          Kaji status hidrasi

-          Kaji frekuensi dan volume emesis serta lamanya waktu antara makan dan emesis

-          Kaji penambahan berat badan

1.      Keadaan umum

Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.

2.      Tanda-tanda vital

Meliputi pemeriksaan :

·         Tekanan darah : sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.

·         Pulse rate

·         Respiratory rate

·          Suhu

3.      Keluhan utama

Dikaji Awitan, durasi, kualitas dan karakteristik, tingkat keperahan. Lokasi, faktor pencetus, manifestasi yang berhubungan :

·         Keluhan tipikal (esofagus) : heartburn, regurgitasi, dan disfagia.

·         Keluhan atipikal (eskstraesofagus) : batuk kronik, suara serak, pneumonia, fibrosis paru, bronkiektasis, dan nyeri dada nonkardiak.

·         Keluhan lain : penurunan berat badan, anemia, hematemesis atau melena, odinofagia.

4.      Riwayat kesehatan dahulu

·         Penyakit gastrointestinal lain

·          Obat-obatan yang mempengaruhi asam lambung

·         Alergi/reaksi respon imun

5.      Riwayat penyakit keluarga

6.      Pola Fungsi Keperawatan

·         Aktivitas dan istirahat

Do:

Klien mengatakan agak sulit beraktivitas karena nyeri di daerah epigastrium, seperti terbakar.

Data obyektif :

- Tidak terjadi perubahan tingkat kesadaran.

-  Tidak terjadi perubahan tonus otot.

·         Sirkulasi

Ds:

Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami demam.

Do:

- Suhu tubuh normal (36,5-37,5 oC)

- Kadar WBC meningkat.

·         Eliminasi

Ds:

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi.

Do:

Bising usus menurun (<12x/menit)

·         Makan/ minum

Ds:

- Klien mengatakan mengalami mual muntah.

- Klien mengatakan tidak nafsu makan.

- Klien mengatakan susah menelan.

- Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.

Do:

Klien tampak tidak memakan makanan yang disediakan.

·         Sensori neural

Ds:

Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.

Do:

Status mental baik.

·         Nyeri / kenyamanan

Ds:

Klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah epigastrium.

P : nyeri terjadi akibat perangsangan nervus pada esophagus oleh cairan refluks.

Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar

R : klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah epigastrium.

S : klien mengatakan skala nyeri 1-10.

T : klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan. Nyeri pada dada menetap.

Do:

- Klien tampak meringis kesakitan.

- Klien tampak memegang bagian yang nyeri.

- Tekanan darah klien meningkat

- Klien tampak gelisah

·         Respirasi

Ds :

- Klien mengatakan bahwa ia mengalami sesak napas.

- Klien mengatakan mengalami batuk

Do:

- Terlihat ada sesak napas.

- Terdapat penggunaan otot bantu napas.

- Frekuensi tidak berada pada batas normal yaitu pada bayi >30 40 x/mnt dan pada anak-anak > 20-26 x/menit.

- Klien terlihat batuk.

·         Keamanan

      Ds :

Klien mengatakan merasa cemas

Do:

Klien tampak gelisah

·         Interaksi social

Ds:

Klien mengatakan suaranya serak

Klien mengatakan agak susah berbicara dengan orang lain karena suaranya tidak jelas terdengar.

Do:

Suara klien terdengar serak

Suara klien tidak terdengar jelas.

·         Pemeriksaan Fisik

a.      Keadaan umum : Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitatif seperti compos mentis, apathis, somnolent, sopor, koma dan delirium.

b.      Pemeriksaan tanda vital : Meliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman, pola pernafasan) dan suhu tubuh.

c.       Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening. Kulit : Warna (meliputi pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema dan lain-lain), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya edema. Rambut : Dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik lain. Kelenjar getah bening : Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang dapat dinilai di daerah servikal anterior, inguinal, oksipital dan retroaurikuler.

d.      Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : Dapat dinilai dari bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala, ubun-ubun (fontanel), wajahnya asimetris atau ada/tidaknya pembengkakan, mata dilihat dari visus, palpebrae, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, pupil, lensa, pada bagian telinga dapat dinilai pada daun telinga, liang telinga, membran timpani, mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan mulut ada tidaknya trismus (kesukaran membuka mulut), bibir, gusi, ada tidaknya tanda radang, lidah, salivasi. Leher : Kaku kuduk, ada tidaknya massa di leher, dengan ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada tidaknya nyeri telan

e.       Pemeriksaan dada : Yang diperiksa pada pemeriksaan dada adalah organ paru dan jantung. Secara umum ditanyakan bentuk dadanya, keadaan paru yang meliputi simetris apa tidaknya, pergerakan nafas, ada/tidaknya fremitus suara, krepitasi serta dapat dilihat batas pada saat perkusi didapatkan bunyi perkusinya, bagaimana(hipersonor atau timpani), apabila udara di paru atau pleura bertambah, redup atau pekak, apabila terjadi konsolidasi jarngan paru, dan lain-lain serta pada saat auskultasi paru dapat ditentukan suara nafas normal atau tambahan seperti ronchi, basah dan kering, krepitasi, bunyi gesekan dan lain-lai pada daerah lobus kanan atas, lobus kiri bawah, kemudian pada pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyut apeks/iktus kordis dan aktivitas ventrikel, getaran bising (thriil), bunyi jantung, atau bising jantung dan lain-lain

f.         Pemeriksaan abdomen : data yang dikumpulkan adalah data pemeriksaan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing yang ditentukan ada tidaknya dan pembesaran pada organ tersebut, kemudian pemeriksaan pada daerah anus, rektum serta genetalianya.

g.      Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis : diperiksa adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggaman tangan, otot kaki, dan lain-lain.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kurangnya Volime Cairan

2.      Nyeri

3.      Perubahan Nutrisi

4.      Resiko tinggi gangguan pertukaran gas

5.      Resiko tinggi gangguan penatalaksanan pemeliharaan di rumah

6.      Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan, penurunan refluks laring dan glotis terhadap cairan refluks.

7.      Defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual dan muntah / pengeluaran yang berlebihan.

8.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.

9.      Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus.

10.  Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan refluks cairan ke laring dan tenggorokan.

11.  Gangguan menelan berhubungan dengan penyempitan/striktur pada esophagus akibat gastroesofageal reflux disease.

12.  Ansietas berhubungan dengan proses penyakit.

C.    INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Tingkatan asupan cairan nutrisi yang adekuat.

Ø  Pertahankan bagian kepala tempat tidur pada posisi 60 derjad selama 30 menit sampai 40 menit.

Ø  Tinggikan bagian kepala dengan balok 15 cm

Ø  Berikan makanan sedikit tapi sering 2 sampai 3 jam

Ø  Kentalkan susu dengan sereal

Ø  Berikan makan malam

Ø  Timbang brat badan setiap pagi

Ø  Pantau asupan dan haluaran

2.      Observasi pantau,dan laporkan adanya tanda-tandadistres pernafasan kaji adanya perubahan dalam sstatus respirasi

3.      Sebelum pembedahan di lakukan siapkan anak dan keluarga untuk pembedahan

4.      Pantau sisi operasi untuk keutuhan

5.      Cegah distensi abdomen

Ø  Pertahankan kepatenan selang nasogastrik (NG) atau gastrostomi,jika terpasang.

Ø  Periksa posisi selang NG

Ø  Auskultasi bising usus

6.      Pantau adanya tanda dan gejala hemoragi pascabedah

Ø  Penurunan tekanan darah dan peningkatan denyut apeks

Ø  Darah dalam drainase NG

Ø  Drainase seperti endapan kopi akkan ada pada 24 jam pertama

7.      Bantu orangtua mengekpresikan perasaan nya-kemarahan nya,rasa bersalah,atau frustasi karena merasa  ertanggung  jawab atau tidak cukup membantu

8.      Berikan kegiatan stimulasi (lihat bagian pertumbuhan dan perkembangan aphendik A).

Perencanaan pulang dan perawatan di rumah

Ø  Intruksikan orang tua tentang pemberian obat

Ø  Intruksikan orang tua tentang cara pemberian makan

Ø  Intruksikan orang tua untuk melaporkan setiap ada muntah atau adanya darah segar.

HASIL YANG DI HARAPKAN

Ø  Berat badan anak bertambah secara cepat

Ø  Frekuensi dan volume  emesis yang di alami anak berkurang

Ø  Nyeri ulu hati yang dirasakan anak berkurang

Ø  Anak tidak mengalami aspirasi